|
………………………………….....................
Imię i nazwisko
………………………………….....................
Adres
………………………………………………..
Marka, typ, numer rejestracyjny pojazdu
…………………………………………………
Numer polisy OC, nazwa zakładu ubezpieczeń
…………………………………………………
Okres ubezpieczenia
WYPOWIEDZENIE UBEZPIECZENIA OC
Niniejszym zgodnie z art. 28 ust.1 Ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz.U. z 2003 r. nr 124 poz. 1152 z późniejszymi zmianami) wypowiadam umowę ubezpieczenia swojego pojazdu, w zakresie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych, o wskazanym powyżej numerze polisy.
…………………………... …….. ……………………………
(data i miejscowość) (podpis)
|
